Страховой случай. выплаты по страховым случаям. виды страховых случаев

Особенности страхового случая

Фото с сайта mobizinfo.com

Важно отметить, что виды страховых случаев прописаны в законодательстве. К примеру: выход на пенсию, приобретение нетрудоспособности по причине инвалидности, получение травм на предприятии, заболевание или увечье и так далее

Также к этому термину имеет отношение визит гражданина, у которого есть страховой полис ОМС, в медицинское учреждение для получения помощи. Поэтому страховым случаем считается не сам факт болезни, а обращение человека в больницу

К примеру: выход на пенсию, приобретение нетрудоспособности по причине инвалидности, получение травм на предприятии, заболевание или увечье и так далее. Также к этому термину имеет отношение визит гражданина, у которого есть страховой полис ОМС, в медицинское учреждение для получения помощи. Поэтому страховым случаем считается не сам факт болезни, а обращение человека в больницу.

Страховой случай имеет трёхчастную структуру и непременно должен содержать:

Образование опасной ситуации. Один факт образования неблагоприятного события ещё не говорит о происшествии страхового случая. Это лишь первая ступень, после неё должно произойти действие направленное на объект страхования и это означает переход ко второму пункту.

Причинение вреда. На этом этапе окончательно формируется сам страховой случай. Этап можно считать завершённым, если подтверждён факт создания имущественного ущерба у застрахованного гражданина.

Прямая связь между двумя вышеизложенными пунктами. Отметим, что если второй этап не подошёл к концу (даже если завершился первый)  — ошибочно утверждать, что страховой случай завершён, такое случается при длительных страховых событиях.

Напомним, что договор с компанией страховщика должен быть заключен до начала всех ступеней страхового события.

Фото с сайта user.vse42.ru

Сторона страховщика после возникновения страхового случая обязана компенсировать полученный страхователем или сопутствующим его третьим лицам ущерб. Условия для страхования оговариваются на бумаге, договор чаще всего оказывается закрытым.

Важно

Факт возникновения страхового события ведёт к легитимности прописанного в договоре страхования обещания страховщика.

Если говорить о страховании имущества – соответствующим страховым событием будет одно из обсужденных в договоре условий, которое стало источником потери, неисправности или дефекта собственности. Порой на бумаге обговариваются обстоятельства, при которых возможно расширение действия обязательной страховки.

Что касается личного страхования – страховое событие – есть случай, который привёл к потере дееспособности, лишению здоровья или смерти гражданина. Определённые тонкости существуют и у страховых случаев на предприятии, ведь если в ходе расследования будет обнаружена серьёзная неосмотрительность застрахованного человека, послужившая причиной порчи здоровья, необходимо определить степени повинности гражданина и измерить её в процентах.

Социальное страхование в России

Это целая система соцзащиты, направленная на финансовое обеспечение граждан в старости, во время безработицы, болезни, временной нетрудоспособности, при потере кормильца. Соцстрахование финансируют частные фонды и ФСС РФ.

Пенсионное страхование

Данный вид предназначен для формирования источника средств, которые предназначены для выплаты пенсий. Различают:

  1. Обязательное страхование (ОПС). Трудовую пенсию формируют взносы, которые начисляет за работников наниматель. Все отчисления поступают на индивидуальный лицевой счет каждого работника, открытого в ПФР.
  2. Дополнительное пенсионное обеспечение (ДПО). Система накоплений при помощи страховых компаний, негосударственных пенсионных фондов.
  3. Негосударственное пенсионное обеспечение (НПО). Дополнительное обеспечение, позволяющее получить прибавку к основной пенсии.

Законодательство РФ устанавливает, что вопросами, связанными с пенсионным страхованием в РФ, занимается не только ПФР РФ, но и негосударственные пенсионные фонды.

Обязательная медстраховка — ОМС

Страховка ОМС — документ, который подтверждает право застрахованного лица на получение бесплатной медпомощи при наступлении страхового случая. Согласно базовой программе ОМС медстраховка предусматривает следующие виды медпомощи:

  • первичная медико-санитарная;
  • профилактическая;
  • скорая;
  • специализированная;
  • высокотехнологическая.

Получить бесплатную помощь по медстраховке ОМС можно на всей территории РФ вне зависимости от проживания. Застрахованное лицо может выбирать страховую медицинскую организацию, менять ее путем подачи заявления и согласно Правилам ОМС, утв. Приказом Минздрава РФ № 108н от 28.02.2019.

Страхование госслужащих и военных

Речь идет об обязательном госстраховании. Осуществляется оно за счет бюджетных средств, с учетом норм законодательства и на основании страхового договора.

Страховщиком является государственная организация. Страхуется имущество, жизнь, здоровье некоторых категорий госслужащих, например военнослужащих, сотрудников полиции, прокуроров, работников ГПС, внешней разведки.

Понятие и законодательная база

В соответствии с ч. 11 ст. 1 «Закона об ОСАГО», Страховой случай (СС) – это наступление гражданской ответственности автомобилиста вследствие нанесения ущерба имуществу, жизни либо здоровью иного лица при эксплуатации транспортного средства. У всех участников аварии должно быть действующее соглашение со страховой компанией.

Для определения страхового случая при ДТП используется два критерия:

  • объект страхования – автогражданская ответственность виновника;
  • субъект страхования – движение транспортного средства по определенной траектории.

Чтобы признать случай страховым, должна присутствовать совокупность 3-х факторов:

  • страхование ОСАГО – у каждого водителя должен быть действующий полис;
  • факт движения во время аварии;
  • нанесение ущерба имуществу либо здоровью.

Примеры:

  1. Машина загорелась от другого автомобиля на стоянке, у каждого водителя имеется полис ОСАГО. Два условия признания случая страховым налицо, но отсутствует факт движения ТС. Значит, на выплату можно не рассчитывать. Если юристы докажут, что все-таки было какое-то движение, например, дверей (как конструктивной части автомобиля), то есть шанс получить деньги. Но по общему принципу этот случай не входит в список страховых.
  2. Машина пострадала от удара об ограждение, совершая маневр, чтобы уйти от другого ТС. В данном случае ущерб нанесен не другим автомобилем, и СК может классифицировать это как нестраховой случай. Фактически это бесконтактная авария, и компенсация здесь положена, однако для ее получения понадобится проведение дополнительных экспертиз, доказывающих факт совершения маневра и виновность другой машины.

Таким образом, ДТП может произойти при разных обстоятельствах, и в некоторых случаях необходимо точно знать, как нужно действовать, чтобы получить денежные средства.

Какие бывают виды личного страхования – 4 основных вида

Есть несколько критериев классификации видов ЛС. Уже было сказано, что личное страхование бывает обязательным и добровольным.

Обязательное подчинено федеральному законодательству. Согласно закону, лицензированные страховые фирмы не имеют права отказывать гражданам, обратившимся к ним по поводу оформления обязательной страховки. Тарифы на услуги устанавливаются государством.

Добровольное осуществляется на основании волеизъявления гражданина. Такие страховки – платные, их стоимость определяет сам страховщик. Он же имеет право отказать клиенту в выдаче полиса, если сомневается в его благонадёжности.

Страхование бывает также краткосрочным (до года), среднесрочным (1-5 лет), долгосрочным (более 5 лет).

И главный критерий классификации – объекты страхования. Рассмотри основные разновидности ЛС по объектам страховой защиты.

Вид 1. Страхование жизни

Такой договор по определению заключается на длительные сроки. Помимо защиты, страхование жизни может выполнять накопительную функцию. Страховой термин «дожитие» означает достижение страхователем установленного договором срока.

По договору страховыми ситуациями считаются:

  • смерть;
  • инвалидность;
  • наступление нетрудоспособности.

Страховые суммы, как правило, солидные и исчисляются сотнями тысяч или даже миллионами.

Страхователь вправе избрать и более позитивные события в качестве страховых ситуаций по накопительному полису – бракосочетание, поступление в вуз, выход на заслуженный отдых.

По вопросу страхования жизни на сайте есть отдельная статья.

Вид 2. Страхование от несчастных случаев и болезней

Страховая ситуация, предусмотренная таким договором, вызвана, как правило, внешними причинами кратковременного свойства.

Если такая причина приводит к инвалидности, временной или постоянной потере трудоспособности, страхователю выплачивается определенная денежная сумма.

В эту категорию попадают производственные и бытовые травмы, увечья, вызванные ДТП, отравления, другие ситуации, повлекшие за собой серьёзное нарушение здоровья.

Читайте подробную публикацию на нашем ресурсе «Страхование от несчастных случаев».

Вид 3. Медицинское страхование

Медстрахование бывает двух видов – обязательное и добровольное.

Полис ОМС должны иметь все граждане – без него вам запросто могут отказать в приёме в любой государственной поликлинике.

Документ даёт право на получение базовых медицинских услуг – их список регламентируется федеральными и региональными структурами. Полис получают бесплатно. Ограниченного срока действия у этого договора нет.

Добровольная медстраховка предполагает медицинские услуги повышенного качества. Обладатели полисов ДМС имеют право на дополнительные диагностические и терапевтические процедуры, особый уход и лечение при поступлении в стационар, посещение частных медицинских учреждений, санаториев и курортов. Период действия документа ограничен.

Вид 4. Страхование личного имущества

Всё, чем мы владеем, можно застраховать от порчи, хищения, полного уничтожения. Каждый тип собственности страхуется отдельно либо в совокупности с другим имуществом.

С точки зрения страховых специалистов имущественное страхование не относится к личному. Однако на взгляд рядового гражданина и здоровье, и собственность – это то, чем мы обладаем лично, а потому не упомянуть об этой разновидности страховой защиты в рамках настоящей статьи никак нельзя.

В таблице информация по видам страхования представлена в наглядном и компактном виде:

Виды Основные характеристики
1 Страхование жизни Помимо защитной, выполняет накопительную функцию
2 Страхование от несчастных случаев Обеспечивает защиту в случае производственных и бытовых травм
3 Медстрахование Бывает добровольным и обязательным, даёт право на стандартные и дополнительные медицинские услуги
4 Имущественное страхование Защищает все виды собственности

Страхованию имущества посвящена отдельная развернутая публикация нашего блога.

Виды добровольного страхования

В отличие от обязательного страхования, здесь намного больше направлений деятельности. Именно этот сегмент приносит страховщикам основную часть прибыли, так как не предполагает жестких законодательных рамок. Здесь у компаний есть полная свобода действий.

Вместе с этим, законодательная база все же имеется. В РФ действует ФЗ “О страховом деле”, который содержит основополагающие нормы и требования, которые компании должны соблюдать в процессе оказания страховых услуг. Далее будут описаны основные виды добровольного страхования, которые наиболее часто встречаются в практике.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Это дополнительный в ОМС вид страхования, которым граждане пользуются по собственному желанию. Он включает в себя ряд платных медицинских услуг, которые оказываются лечебно-профилактическими учреждениями на платной основе. Как правило, сюда включаются услуги, которые не входят в ОМС, либо предполагают более качественное обслуживание.

Чаще всего ДМС используется в трудовых правоотношениях, когда работодатель предоставляет такую дополнительную преференцию своему сотруднику. В ДМС часто входит лечение в платных (частных) ЛПУ, а также отдых в санаториях и домах отдыха.

ДСАГО и КАСКО

Два добровольных вида автострахования, которыми граждане пользуются по своему усмотрению. Наиболее распространенная форма — КАСКО, которое представляет собой возмездное оказание услуг компаниями-страховщиками, с покрытием всех убытков, причиненных транспортному средству.

Ключевой момент: ОСАГО покрывает только часть убытков, которая устанавливается экспертами-оценщиками. В большинстве случаев средств на восстановление транспортного средства у страхователей попросту не хватает. Но этот вид страхования — обязательный, и стоимость полиса устанавливается федеральным законодательством.

Что касается КАСКО, то такой полис стоит в разы дороже, но в определенных случаях он покрывает все убытки, причиненные транспортному средству. Также он распространяется на те страховые случаи, которые не предусматриваются обязательным страхованием.

Страхование в банковской сфере

По определению данный вид страхования распространяется на ответственность заемщика по своим обязательствам перед кредитором. Банк заключает кредитный договор с клиентом, в котором заранее прописывается его обязанность застраховать свою ответственность. Используется услуга в следующих направлениях:

  • Ипотека.
  • Автострахование.
  • Потребительское кредитование.
  • Займы.
  • Залоговое кредитование.
  • Бизнес-сегмент.
  • Банковские карты.

Если наступает страховой случай, и клиент не может далее выполнять свои кредитные обязательства, то все убытки перед банком покрывает страховая компания. Данный вид страхования получил широкое распространение в банковской сфере, особенно, когда речь заходит о крупных суммах кредита. Таким образом банки получают хорошие дополнительные гарантии.

Здесь же следует упомянуть о страховании вкладов и депозитов, которое пока имеет добровольный характер, но вскоре все кредитные организации станут участниками этой системы. Сейчас большинство банков уже подключены к этой опции.

Жизнь, здоровье, несчастные случаи

Не менее популярным видов является добровольное страхование жизни и здоровья. Каждый желающий может явиться в офис страховой компании, внести страховую премию и застраховать свою собственную жизнь. В случае смерти страхователя выгодоприобретателями будут те лица, которых он укажет в договоре с компанией.

Если происходит несчастный случай, и страхователь получает серьезное увечье, компания-страховщик полностью оплачивает ему лечение. Второй вариант — возмещение в денежном выражении, которое страхователь получает на руки.

Прочие виды добровольного страхования

В принципе, сегодня застраховать можно все, что угодно. Ограничений в этом отношении у компаний практически нет. Если деятельность компании-страховщика не вызывает вопросов у главного регулятора, то компании могут свободно оказывать услуги населению. Среди прочих видов добровольного страхования следует выделить следующие:

  • Железнодорожного транспорта.
  • Водного транспорта.
  • Рисков стихийных явлений.
  • Ответственности перед третьими лицами.
  • Инвестиций и финансовых рисков.
  • Судебных расходов.
  • Выданных и принятых гарантий.
  • Медицинских расходов.

Это неполный список всех услуг, которые оказываются страховыми компаниями. Отдельный страховщик может предложить клиенту индивидуальный набор опций за дополнительную плату. Полный список, как правило, вывешивается компаниями на собственных официальных сайтах.

Какие существуют сложности в определении страхового случая

С базовым понятием мы разобрались, однако это не означает, что мы имеем полное понимание сути страхового случая. С первого взгляда может показаться, что раз понятие СС базовое, то его законодательная трактовка должна быть максимально четкой и недвусмысленной.

На самом деле тут иная ситуация.

Зачастую, для какого-то конкретного происшествия с авто, его интерпретация как страхового случая может быть проблематична. И страховые компании, и юристы-представители страхователя, если согласие между сторонами не достигнуто, могут добиваться признания или оспаривания факта СС.

Более того, тут вообще пока что отсутствует исчерпывающая ясность, из-за чего решения по спорным происшествиям приходится выносить судам, постановления которых, как и мнения юристов, далеки от полного консенсуса.

Давайте попробуем разобраться в чем сможем своими силами.

Почему законодательное определение страхового случая не исчерпывающе?

Если сравнить общепринятую практику ОСАГО и то, что написано по сути страхового случая в соответствующих законах, в глаза бросится явная недосказанность и даже противоречие.

Смотрите: все СК признают факт наступления СС если передвигающееся ТС нанесло ущерб. То есть если автомобиль-виновник на момент причинения ущерба не находился в движении, то СС не наступает – и это общепринятая страховая практика.

А что говорит закон? По определению ФЗ № 40 СС (там это называется автогражданская ответственность) наступает после происшествия, повлекшего вред (здоровью/жизни) или ущерб (имуществу) для потерпевших при использовании ТС.

Улавливаете суть противоречия? Формулировка «использование транспортного средства» может означать более широкий спектр происшествий, чем с уточнением «при движущемся ТС». И как следствие этого казуса, в некоторых судах наступление СС трактуют шире и выносят решения, на которые СК потом подают апелляции.

Какое мнение по поводу страховых случаев может быть у судов?

Да, большинство судов, работающих в рядовом бюрократическом режиме, выносят свои решения, не особенно отклоняясь от традиционной трактовки СС. Однако есть суды, где юристы читают и вникают в суть существующего законодательства и их постановления причиняют большую головную боль СК.

Пример? Пожалуйста.

Возьмем классический случай с ущербом, причиняемым открываемой дверью машины: на стоянке близко друг к другу стоят два автомобиля. В одном из них резко открывается дверь, в результате чего кузову соседней машины наносится повреждение. СК наотрез отказываются признавать это СС, но есть немало автомобилистов, таки добившихся этого признания в суде.

На основе вышеупомянутого мной казуса с движением/использованиям авто, некоторые юристы и судьи обоснованно относят приведенную в движение дверь к разновидности процесса движения ТС и его использования. Ведь автомобильная дверь является составной частью ТС и приведение ее в движение означает, что его произвела вся машина, т. к. она есть механизм сложной конструкции.

Некоторые суды поступают более просто, рассматривая исковые заявления спорных дел по ОСАГО с ущербом при ДТП, без использования юридической казуистики. Решение принимается на основе факта выдачи справки о ДТП инспектором ДПС: есть такой документ, СС подтверждается – нет, значит нет.

Страхование жизни

Этот вид страхования можно отнести к долгосрочным страховым программам. Как правило, договор заключается на срок от 5–10 лет. Страхование жизни позволяет защитить самое ценное чем обладает человек – его собственную жизнь. Такая страховка будет весьма полезна в случае получения каких-либо тяжких травм, инвалидности и различных опасных заболеваний. Также эта услуга поможет поддержать финансовое состояние ваших родных и близких людей в случае непоправимой ситуации. Еще страхование жизни позволяет накопить финансовый резерв при выходе на пенсию или же просто насобирать определенный капитал для реализации ваших устремлений.

Здесь стоит подробно описать 3 основных разновидности страхования жизни.

  1. Накопительное страхование —  этом случае количество, частота и сам размер взносов в основном определяется желаниями и возможностями страховика. Отчисления разделяются на две части. Первая идет непосредственно самой компании страхования, а вторая зачисляется на счет клиенту. Выплату или же несколько выплат можно назначить на конкретную дату и срок. Вне зависимости от общей суммы осуществленных вложений, застрахованное лицо их получит.
  2. Пожизненное страхование — в этом виде страхования полный размер выплаты средств производится в случае смерти или же гибели страхователя. В отдельно оговоренных случаях держатель полиса может прекратить отчислять деньги, расторгнуть действие контракта и получить деньги наличными. Причем такая форма страхования считается накопительной, так как фирма не просто забирает себе средства, но еще и копит их с применением капитализации. При регулярных взносах компания, как правило, гарантирует минимальную выплату страхователю вне зависимости от той прибыли, что получила сама. Но здесь стоит учитывать, что если не уплачен хотя бы один взнос, то фактически возмещение теряется.
  3. Страхование на конкретный срок — самая распространенная и наиболее доступная форма страхования. Оформляется на конкретно оговоренный с фирмой срок и позволяет накапливать сбережения. После смерти страхователя (если она наступила в срок действия страховки) страховая компания обязуется выплатить условленную сумму родным и близким. Также в контракте можно оговорить различные условия по выплате долгов застрахованного лица, например, ипотеки. Альтернативой этому является возобновляемый полис, который обходится дороже, но зато предоставляет отличную возможность быть фактически всегда застрахованным.

Что нужно для страховой выплаты

Наличие страховки не гарантирует компенсацию. Нужно еще доказать, что это именно страховой случай, и правильно оформить все документы. В условиях договора прописан весь порядок, расскажу об основных моментах.

Сообщить о страховом случае. Когда что-то произошло, нужно сообщить в страховую. Кто-то просит позвонить сразу, другим достаточно получить уведомление в течение определенного срока — зависит от условий конкретного страховщика. Обычный срок — 30 дней, такой я видела в правилах нескольких страховых, когда сама выбирала компанию.

Бывают исключения, когда страховщик может простить опоздание. Например, если пострадавший не мог дозвониться до страховой из другой страны или не знал, что его травма — страховой случай. В моем корпоративном договоре был установлен конкретный срок только для смерти и инвалидности, а для травмы — нет. В письме страховщику я честно объяснила, что не знала о корпоративной страховке в момент травмы, то есть два года назад.

Сообщить о страховом случае можно по телефону, электронным письмом или через специальную форму на сайте компании — у некоторых такие есть. Я общалась со страховыми по электронной почте.

В «Согаз-жизнь» можно отправить все документы

Собрать документы. В правилах страхования и на сайте страховой есть стандартный список документов, он общий для всех компаний:

  1. Заявление на получение выплаты — его вы заполните при обращении в страховую.
  2. Паспорт заявителя.
  3. Реквизиты счета, на который вы хотите получить выплату.
  4. Медицинские документы, подтверждающие, какая именно была травма и что вы лечились.

Лучше сразу уточнить, какие медицинские документы нужны при конкретной травме. Так, мой предварительный диагноз «разрыв мениска» был указан в результатах МРТ. Но в страховой компании сказали, что им для подтверждения такой травмы мало МРТ и нужны результаты артроскопии — небольшой операции, во время которой врач видит состояние сустава изнутри и может сразу что-то поправить.

Для перелома было достаточно справки из травмпункта и выписки из медицинской карты. Справка от травматолога была у меня на руках. Сложности возникли только с выпиской из обычной больницы. Оказывается, просто попросить ее у лечащего врача нельзя: медучреждение отказалось выдавать карту на руки без запроса от страховой. Это не совсем законно, но мне пришлось написать в страховую и дать согласие на обработку персональных данных. Страховая прислала официальное бумажное письмо в больницу, после чего там сделали выписку.

Выписку, справку и заявление на выплату я отправила страховщику заказным письмом.

Параллельно собирала документы для выплаты по второй травме. Для разрыва мениска потребовалось больше бумажек: выписка из больницы, результаты МРТ и операционная выписка. Так как я обращалась в два медучреждения, нужно было собрать подтверждения из обоих. Это были частные клиники, поэтому я просто написала в регистратуре заявление в свободной форме, а через день забрала копию карты, заверенную печатью и подписью главврача. К этой копии я приложила результат МРТ и послеоперационную выписку.

Весь пакет документов я снова отправила страховщику. Через две недели мне пришли смски о зачислении сразу двух выплат по обеим травмам. По моему договору компенсацию выплачивали в течение 10 банковских дней после получения всех документов. У других страховщиков срок может быть дольше, но в любом случае он указан в договоре. Если каких-то документов не хватает, страховщик ответным бумажным письмом просит их прислать. Такое же официальное письмо придет в случае отказа.

Размер выплаты. Я получила 200 000 рублей по трем пунктам:

  1. За перелом малой берцовой кости.
  2. За разрыв мениска.
  3. За операцию на колене.

Я не оформляла больничный. Но если бы он был, то еще получила бы дополнительную компенсацию от страховой за временную нетрудоспособность из-за травмы. Такой пункт тоже был в условиях страховки, но мне было выгоднее работать из дома и получать полную зарплату, чем сидеть на больничном.

Конечно, сумма зависит от условий страховой программы. Например, по моей нынешней страховке за те же травмы я получила бы максимум 30 тысяч рублей.

Заключение

Итак, друзья, пришло время подытожить сказанное. Личное страхование – обширная и интересная тема, в которой обязательно стоит разобраться тем, кто заинтересован в собственной финансовой безопасности.

Полис, приобретённый в надёжной страховой организации – действительно эффективная защита бюджета от непредвиденных и непомерных трат.

Наш журнал желает вам благополучия и успеха во всех сферах деятельности! Будем рады, если вы оцените прочитанный материал и оставите свои комментарии. До новых встреч!

Автор статьи: Александр Бережнов

Предприниматель, маркетолог, автор и владелец сайта «ХитёрБобёр.ru» (до 2019 г.)

Закончил социально-психологический и лингвистический факультет Северо-Кавказского социального института в Ставрополе. Создал и с нуля развил портал о бизнесе и личной эффективности «ХитёрБобёр.ru».

Бизнес-консультант, который профессионально занимается продвижением сайтов и контент-маркетингом. Проводит семинары от Министерства экономического развития Северного Кавказа на темы интернет-рекламы.

Лауреат конкурса «Молодой предприниматель России-2016» (номинация «Открытие года»), молодежного форума Северного Кавказа «Машук-2011”.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий